Život je džungle. Člověk se pořád za něčím honí.

Epilepsie

5. dubna 2007 v 14:49 |  Nemoci a léčba
Epilepsie je závažné, často celoživotní onemocnění. Cílem farmakoterapie je dosažení dlouhodobé remise onemocnění při současně minimálních nežádoucích účincích podávaných léků tak, aby bylo dosaženo co nejlepší kvality života pro pacienta.
Charakteristika
Epilepsie je nemoc, která je charakterizována opakovanými epileptickými záchvaty. Tyto jsou obrazem nekontrolovatelného elektrického výboje v šedé hmotě mozku. Zdrojem patologické elektrické aktivity jsou poškozené neurony s tendencí ke spontánní depolarizaci, autorytmicitě a synchronizaci.
Při snížení inhibičních vlivů dojde k překročení záchvatového prahu a ke vzniku epileptického výboje. Pokud zůstává výboj lokalizován pouze na postiženou oblast, projevy epilepsie jsou tzv. fokální. Pokud se naopak šíří do okolí, může být funkčně zasažen prakticky celý mozek a pak je symptomatologie epileptického paroxysmu komplexní.
Etiologie
Etiologie epilepsie je různorodá. U tzv. sekundární epilepsie je její příčina známá, je to například hypoxie, kongenitální malformace, genetická porucha, meningita, encefalitida, metabolické poruchy, trauma mozku, tumor či cévní léze. Tam, kde zůstává původ epileptických paroxysmů nejasný, hovoříme o epilepsii idiopatické.
Klasifikace
Epilepsii dělíme v zásadě do dvou velkých skupin podle klinických projevů, a to na epilepsii lokalizovanou a epilepsii generalizovanou.
Generalizované epileptické záchvaty vznikají na podkladě šíření patologického elektrického výboje po celém mozku. Bývají spojeny s poruchou vědomí a nemají ložiskový začátek.
Tonicko-klonický záchvat typu grand mal má obvykle dramatický průběh. Záchvat mohou předcházet nespecifické příznaky jako je podrážděnost, únava či bolesti hlavy. Vlastní záchvat začíná náhlou ztrátou vědomí často s pádem, po které následuje tonická křeč svalstva a posléze fáze klonická. Během této části záchvatu nastává zpravidla porucha dechu. V období po záchvatu může dojít k pomočení či pokálení, nemocný bývá obvykle dezorientovaný, na záchvat si nepamatuje, má bolesti hlavy a vyčerpáním usíná.
Absence neboli petit mal je jiným typem generalizovného záchvatu. Setkáváme se s ní zejména u dětí, nejčastěji mezi 5.-7. rokem života. Záchvaty mají většinou dobrou prognózu, výjimečně přetrvávají do dospělosti. Projeví se jako krátký záraz v činnosti, jakési zakoukání . Mohou se objevit pohybové automatismy jako stáčení očí vzhůru, záškuby obličejového svalstva, polykání atd. Záchvat bývá provázen poruchou vědomí, ale nikoliv poruchou svalového tonu.
Prognosticky méně příznivé generalizované záchvaty typické pro dětský věk jsou infantilní spasmy a atonicko-myoklonické záchvaty.
Parciální epileptické záchvaty jsou projevem lokalizovné mozkové léze. Pokud se epileptické ložisko nachází v motorické kůře jsou projevy tonické či klonické křeče kontralaterální horní končetiny, dolní končetiny, části obličeje atp. Obdobně fokus v senzitivní mozkové kůře se projeví lokalizovanou poruchou čití či parestéziemi. Tento typ záchvatů je označovat jako záchvat se simplexní symptomatologií. Nedochází během něho ke ztrátě vědomí.
Kompexní symptomatologie je charakteristická pro záchvaty, které vycházejí z temporálních laloků. Velmi specifickým znakem je aura, předzvěst záchvatu. Během ní mohou pacienti pociťovat jak senzorické tak somatické halucinace, iluze již prožitého, pocity odosobnění, snové stavy, strach, tíseň či lítost. Vlastním projevem je pak náhlá porucha jednání a chování, stav zmatenosti. Během záchvatu dochází k poruše vědomí trvající několik minut s následnou retrográdní amnézií. Záchvat mohou provázet pohybové automatismy jako je chůze, běh, oblékání, svlékání, ohmatávání, erotické pohyby, žvýkání, mlaskání, polykání, zpravidla neadekvátní dané společenské situaci.
Parciální záchvat může postupně přejít v záchvat generalizovaný.
Diagnostika
Diagnostika epilepsie vychází z objektivní anamnézy, tedy z detailního popisu průběhu záchvatu očitými svědky. Pacienti dnes často přichází s videozáznamem proběhlého záchvatu. Druhým krokem je neurologické vyšetření. Z pomocných laboratorních vyšetření má zásadní význam elekroencefalografie EEG. Přínosný je zejména záznam po provokaci epileptického paroxysmu (hyperventilací, fotostimulací, spánkovou deprivací či spánkem) a dlouhodobé snímání EEG společně s videozáznamem pacienta. K vyloučení strukturálních anomálií mozku indikujeme vyšetření pomocí CT nebo MRI. Tam, kde vzniká podezření z některé z metabolických vad, je indikováno speciální vyšetření.
Léčba
Zahájení léčby epilepsie musí předcházet komplexní vyšetření zaměřené na zjištění vyvolávající příčiny a tam, kde je to možné, její odstranění.
Prvním krokem v léčbě epilepsie je úprava životosprávy s cílem vyvarovat se situacím, které zvyšují záchvatový práh. Pacienti musí dodržovat pravidelný rytmus spánku a bdění, což znamená nespat ani málo ani moc a také nespat během dne. Doporučována je střídmost v jídle, omezený pitný režim a abstinence v pití alkoholu. Nevhodné je delší sledování televize stejně tak prolongovaný a intenzivní emoční stres.
Druhým krokem je farmakologická léčba. Antiepileptika jsou farmaka pro symptomatickou léčbu epilepsie, neléčí tedy příčinu, ale pouze zvyšují práh pro rozvoj křečí. Podáváme je preventivně, dlouhodobě a často celoživotně. Antiepileptická léčba musí být řízena odborníkem. Vzhledem k četným nežádoucím účinkům vyžaduje pravidelné monitorování jaterních funkcí, ledvinných funkcí a krevního obrazu.
Základní strategie farmakologické léčby je následující. Léčbu zahajujeme lékem první volby v nejnižší doporučené dávce. Dle potřeby dávku za monitorování plasmatických hladin zvyšujeme, eventuelně kombinujeme s druhým antiepileptikem. Léčbu nikdy náhle nevysazujeme, hrozí riziko provokace epileptického záchvatu až rozvoj status epilepticus.
Lékem první volby u generalizovaných záchvatů je kyselina valproová a její deriváty (Convulex, Everiden, Orfiril, Depakine). Kyselina valproová patří mezi antiepileptika II. generace, mechanismem jejího účinku je potenciace GABA-ergní inhibice. Jedná se o širokospektré antiepileptikum s minimálními nežádoucími účinky. Její nespornou výhodou je, že v monoterapii nemá hypnosedativní účinky a neovlivňuje duševní činnost. Na straně druhé mezi nežádoucí účinky patří hepatotoxicita, anorexie, nauzea, zvracení, sedace, ataxie a tremor.
Lékem první volby u parciálních záchvatů je karbamazepin (Apo-Carbamazepin, Biston, Neurotop, Tegretol, Timonil), taktéž ze skupiny antiepileptik II.generace. Působí na úrovni sodíkových kanálů a adenozinových receptorů. Je vhodný zejména v léčbě dětí a mladistvých, u kterých příznivě ovlivňuje kognitivní funkce, úzkostné stavy a tzv. epileptické změny osobnosti. Kromě antiepileptických má i účinky myorelaxační a analgetické. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří závratě, ospalost, únava, neklid, ataxie, diplopie, nystagmus, rozmazané vidění, kardiální poruchy, leukopénie, hepatotoxicita a nefrotoxicita.
Je-li indikována volba druhého antiepileptika, volí se lék ze skupiny I. generace. Tyto preparáty mají obecně nižší účinost a vyšší toxicitu. V první řadě sem patří hydantoiny (Sodanton, Epilan) využívané v léčbě parciálních záchvatů. Ovlivňují iontový přenos a potencují stabilizaci membrán. Kromě účinků antikonvul-zivních a antiepileptických mají i efekt antiarytmický. Mezi pozitiva patří, že nemají hypnosedativní účinky, naopak negativem je relativně vysoká toxicita a nepříznivé ovlivnění kognitivních funkcí. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou alergické reakce, poruchy rovnováhy, ataxie, závratě, nystagmus, třes, trávicí obtíže, gingivální hyperplázie, poruchy krvetvorby, nefrotoxicita a osteopatie. Z barbiturátů jsou používány phenobarbital (Phenaemal, Phenaemaletten) a od něj odvozený primidon - deoxyphenobarbilat (Mysoline). Jsou indikovány u záchvatů typu grand mal a v léčbě neepileptických křečových stavů u dětí. Potencují inhibici cestou GABA transmise. Mezi nežádoucí účinky patří útlum, ataxie, nystagmus, u starších pacientů agitovanost a stavy zmatenosti.
Mezi antiepileptika II. generace dále patří sukcinimidy (Suxilep, Petinimid), preparáty určené k léčbě absencí a záchvatů petit mal. Jsou lékem první volby u věkově vázaných absencí. Sukcinimidy selektivně potlačují synchronizaci v thalamokortikálním okruhu. Jsou většinou dobře snášeny, ale v chybné indikaci mohou způsobit aktivaci tonických generalizovaných záchvatů. Konečně skupina benzodiazepinů, které jsou lékem volby při vlastním záchvatu (zejména diazepam). Jejich použití k dlouhodobé medikaci limitují dvě nepříznivé vlastnosti. Je to jednak výrazný sedativní účinek a jednak rozvoj tolerance s nutností trvalého zvyšování dávek. Klonazepam (Rivotril) a nitrazepam používáme v léčbě novorozeneckých záchvatů a infantilních spasmů.
U těžké a na předchozí léčbu nereagující epilepsie saháme k antiepileptikům III. generace. Léky této skupiny charakterizují nízké lékové interakce, nízká toxicita a minimální ovlivnění kognitivních funkcí. Běžně jsou používány látky lamotrigin (Lamictal) a vigabatrin (Sabril). U lamotriginu existuje riziko kožních reakcí zejména po zahájení léčby příliš vysokou dávkou. Při užívání vigabatrinu jsou popisovány změny tělesné hmotnosti, psychické změny a výpadky zorného pole.
Sociální aspekty
Epilepsie je onemocnění, které nemocného významné omezuje v jeho profesních i zájmových aktivitách. Epileptici například nesmí pracovat v rizikových provozech, nesmí řídit motorová vozidla, nesmí být držiteli zbraně, nesmí pracovat v noci atp.
Prognóza
Prognóza léčené epilepsie je většinou dobrá. Závažnou prognózu má organické postižení mozku, které se manifestuje epileptickými paroxysmy. Epilepsie s chronickým průběhem může vést k rozvoji závažných sekundárních psychických změn.
 

Buď první, kdo ohodnotí tento článek.

Nový komentář

Přihlásit se
  Ještě nemáte vlastní web? Můžete si jej zdarma založit na Blog.cz.
 

Aktuální články

Reklama