Život je džungle. Člověk se pořád za něčím honí.

Migréna

5. dubna 2007 v 14:38 |  Nemoci a léčba
Migréna je záchvatovitá bolest hlavy střední až silné intenzity, která alespoň občas znepříjemňuje život 15-20% žen a dvakrát až třikrát nižšímu počtu mužů. V tomto článku si stručně vysvětlíme, o co se jedná a jaké jsou možnosti léčby.

Bolesti hlavy (cefalgie) postihují během života snad každého člověka. Nejčastěji jde o bolesti sekundární, způsobené jiným onemocněním. Část populace se však setkává s migrénou, kterou řadíme mezi bolesti hlavy primární. To znamená, že vznikají bez prokazatelné strukturální mozkové léze nebo jiného orgánového onemocnění, jež by s nimi bylo v přímé souvislosti. Migréna je definována jako ataky pulzující, nejčastěji jednostranné (slovo "migréna" vzniklo zřejmě zkomolením slova "hemikrania", tedy bolest poloviny hlavy) bolesti hlavy střední nebo těžké intenzity. Bolesti trvají 4-72 hodiny a jsou doprovázeny nauzeou, zvracením a přecitlivělostí na světlo, hluk či pachy a vůně. Mezi jednotlivými atakami nemá pacient obtíže. U 20% nemocných záchvatu předchází aura, což je stav spojený se smyslovými vjemy (zrakovými, sluchovými, čichovými apod.), které nemají původ v okolí, ale v nervové soustavě nemocného.

Záchvat migrény je vyvoláván mnoha různými faktory (viz rámeček). Každý jedinec má vrozený práh pro vznik migrény, který je dán různým stupněm vnímavosti na zevní i vnitřní podněty. Ten závisí na rovnováze mezi excitací a inhibicí na různých stupních nervového systému. Tato rovnováha může být narušena deficitem magnézia, excitačními aminokyselinami, monoaminy a jinými faktory. Vznik migrény je vykládán jako segmentální defekt v oblasti dráhy kontrolující bolest. Klíčovou roli hraje serotoninergní zásobení určitých cév nacházejících se v mozkových plenách, které zároveň komunikují s cévami uvnitř mozku. Těžký záchvat migrény má 3 stadia. V prodromálním stadiu dochází k vazokonstrikci postižených cév, v tomto stadiu se může objevit aura. Na toto stadium navazuje stadium bolesti, kdy dojde k vazodilataci. Následně se rozvíjí edém, charakterizovaný zvýšenou cévní permeabilitou. Hovoříme o sterilním perivaskulárním zánětu, též neurogenním zánětu. Toto třetí stadium může přetrvávat velmi dlouho. Během záchvatu je porušeno prokrvení mozku a přechodně je utlumena jeho činnost. V ojedinělých těžkých případech dochází i k reverzibilním ischemickým mozkovým příhodám.

Léčba záchvatu migrény

Léčiva pro zvládnutí záchvatu migrény máme k dispozici v široké paletě. Výběr by se měl řídit individuální účinností a snášenlivostí. Snahou je ovlivnit záchvat nejprve jednosložkovými slabými analgetiky, teprve až při neúčinnosti by se mělo přistupovat k použití kombinovaných přípravků a silných analgetik. Léčiva můžeme rozdělit na látky s účinkem nespecifickým (analgetika), které ovlivňují různé typy bolestí, a látky specificky ovlivňující migrenózní záchvat, které však nemají analgetický účinek.

Nespecificky působí slabá analgetika (paracetamol, kyselina acetylsalicylová, lysin-acetylsalicylát, metamizol) a nesteroidní antiflogistika (ibuprofen, indometacin, diklofenak, naproxen aj.). Nesteroidní antiflogistika jsou s výhodou doporučována při tzv. menstruační migréně. Ve výjimečných případech kruté, jinak těžko zvládnutelné bolesti lze použít silná analgetika-anodyna (kodein, pethidin, pentazocin). Jejich časté užívání vede k závislosti. Navíc často zhorší přítomnou nauzeu. Analgetika lze podávat jak perorálně, tak i ve formě injekcí nebo čípků.

K nespecificky působícím léčivům patří i antiemetika. Při záchvatu migrény mají svůj význam ze dvou důvodů: Jednak proto, že nauzea a zvracení často provázejí vlastní záchvat, antiemetika jsou schopna tyto příznaky potlačit. Navíc při záchvatu je zpomalena motilita žaludku, což snižuje absorpci léčiv. Podané antiemetikum urychlí vyprazdňování žaludku, a tím i nástup analgetického účinku. Pokud dochází ke zvracení, nemá perorální podávání analgetik žádný smysl, pokud zároveň nepodáme antiemetikum. Nejčastěji se používají cenově dostupnější thiethylpiperazin (Torecan) a metoklopramid (Cerucal, Degan). Použít lze i domperidon (Motilium) a cisaprid (Prepulsid). Jednotlivé látky se liší svým mechanismem účinku.

Mezi specificky působící látky se tradičně řadí námelové alkaloidy. Působí vazokonstrikci kraniálních cév, jsou agonisty serotoninových receptorů 5-HT1. Kromě toho ovlivňují i další typy receptorů. Nejvíce se využívá ergotamin. Podává se buď perorálně, nebo ve formě čípků, ze kterých má vzhledem k nauzee lepší dostupnost. Obvykle se podává s kofeinem, který zlepšuje jeho rozpustnost a vstřebávání. Jde o osvědčený prostředek k zastavení rozvíjejícího se záchvatu lehčí až střední intenzity. Podání ergotaminu u v rozvinutém stadiu bolesti již nemá význam. Pro časté a závažné nežádoucí účinky se od jeho používání postupně ustupuje. Časté používání (3x týdně a častěji) navíc vede ke vzniku fyzické závislosti. V současné době není na našem trhu k dispozici žádný HVLP s touto látkou. Předepisuje se tedy magistraliter, mnohdy však v kombinacích, které moderní medicína považuje za neracionální. V rozvinutém stadiu lze parenterálně podat dihydroergotamin (Dihydergot). V odůvodněných případech (výjimečně pro častý výskyt nežádoucích účinků) lze použít ve formě kapek (Clavigrenin forte) i k profylaxi vzniku záchvatu.

Moderní skupinou specificky působících látek jsou triptany, které mají vysoce selektivní účinek na určité subtypy 5-HT1-receptorů. Jejich selektivita k receptorům snižuje výskyt nežádoucích účinků oproti námelovým alkaloidům, ale i například analgetikům. Triptany způsobují selektivní vazokonstrikci kraniálních cév a inhibují uvolnění neuropeptidů, čímž brání rozvoji sterilního zánětu. Triptany jsou účinné i ve stadiu rozvinutého záchvatu. Účinnost triptanů je srovnatelná s kombinací slabého analgetika s metoklopramidem (např. Migpriv sáčky, obsahující lysin-acetylsalicylát a metoklopramid). Nevýhodou oproti klasické léčbě je zatím vysoká cena. Nejstarším zástupcem této skupiny je sumatriptan (Imigran), dostupný ve formě tablet, injekcí nebo nosního spreje. Postupně je nahrazován látkami 2. generace, které mají výhodnější farmakokinetické parametry. Jedná se o zolmitriptan (Zomig), naratriptan (Naramig), eletriptan (Relpax), rizatriptan (Maxalt) a almotriptan. Všechny jmenované látky jsou dostupné ve formě tablet. K triptanům je nutné uvést ještě upozornění, že se nesmějí kombinovat s ergotaminem, kvůli zesílení vazokonstrikčního účinku hlavně na koronární cévy, což může vést až k závažné ischémii.

Látky v profylaxi migrény

V prevenci migrény je nejdůležitější nefarmakologický přístup, který zahrnuje eliminaci faktorů vyvolávajících záchvat, podařilo-li se u daného jedince tyto faktory identifikovat. V případě, že záchvaty migrény jsou příliš časté, přistupuje lékař (neurolog) k farmakologické profylaxi. Nalezení správné terapie vyžaduje trpělivost ze strany lékaře i pacienta. Kritériem účinnosti je snížení frekvence záchvatů aspoň o 50%. Záchvaty obvykle nevymizí zcela. Účinnost léčby se hodnotí nejdříve za dva měsíce. Léčiva se nemají unáhleně měnit. Léčba má trvat minimálně 6-12 měsíců, pak je možné zkusit dávky postupně snižovat až úplně vysadit. Mozek migreniků obsahuje snížené množství magnézia, proto je výhodné přidávat magnézium k základní profylaktické léčbě.

Často používanou skupinou léčiv jsou ß-blokátory. Jejich mechanismus účinku v této indikaci není plně objasněn. V ČR se nejčastěji používá metipranolol (Trimepranol) a metoprolol (Vasocardin, Betaloc, Egilok). Účinné jsou i blokátory kalciových kanálů - verapamil, flunarizin a nimodipin.

Selhala-li léčba předchozími skupinami látek, používají se antagonisté 5-HT2-receptorů. Nejúčinnější je methysergid, který má však vysoký výskyt nežádoucích účinků, a proto se již nepoužívá. Na trhu je v této skupině pouze pizotifen (Sandomigran), který má méně nežádoucích účinků, ale i nižší účinnost. Donedávna používané pipethiaden (Migrenal) a oxetoron (Nocertone) nejsou již v současnosti k dispozici.

K profylaktické léčbě migrény se používají i léčiva z jiných terapeutických skupin: antikonvulziva (valproát, gabapentin), tricyklická antidepresiva (amitriptylin) a SSRI (fluoxetin, citalopram, sertalin) nebo antihistaminikum cyproheptadin. Někdy se též používají látky ze skupiny námelových alkaloidů, vyznačující se četnými nežádoucími účinky.

Pro úplnost uveďme, že lidovým prostředkem, používaným jako součást fytofarmak, je kopretina řimbaba (Pyrethrum parthenium), jejíž kvetoucí nať obsahuje účinné látky, které mimo jiné potlačují různé typy bolestí včetně migrény. Lze používat preventivně i při záchvatu.
FAKTORY VYVOLÁVAJÍCÍ ZÁCHVAT MIGRÉNY
Záchvaty migrény může u citlivých jedinců vyvolat mnoho vnějších i vnitřních vlivů. U konkrétního pacienta se mohou uplatnit některé z následujících, obvykle se na rozvoji záchvatu podílí více faktorů najednou:
• stravování - vynechání či opoždění jídla, neadekvátní množství potravy
• konzumace specifických potravin - příležitostná konzumace některých sýrů, čokolády a citrusů (chuť na tyto potraviny může být součástí prodromálních příznaků), určité druhy vína, piva a destilátů, náhlé přerušení přísunu kofeinu
• spánek - jeho nadbytek, nebo naopak nedostatek
• emocionální faktory a životní prostředí - fyzické přetěžování, cestování, změny počasí, silné čichové podněty, jasná a blikající světla
• bolesti hlavy a krku - bolesti očí, dutin, krku, zubů a čelistí
• hormonální vlivy u žen - menstruace, perorální kontraceptiva, hormonální substituční léčba, těhotenství (ve 2. a 3. trimestru se migréna obvykle zlepšuje). Hormonální vlivy mají zřejmě na svědomí, že v plodném věku ženy trpí migrénou častěji než muži.
• přidružená onemocnění
 

Buď první, kdo ohodnotí tento článek.

Nový komentář

Přihlásit se
  Ještě nemáte vlastní web? Můžete si jej zdarma založit na Blog.cz.
 

Aktuální články

Reklama